Amici　FAXオーダーフォーム
（このフォームをA４サイズでプリントアウトし、FAXで送信してください）

注文日（FAX送信日） 令和　　 　年　　　月　　　日
お名前

(例): 吉岡　杏美　
ふりがな

(例): ヨシオカ　アミ
郵便番号 〒　　　　　　-
ご住所

　
TEL番号

(例): 048-1234-5678
FAX番号

(例): 同上
※　発送先が上記と異なる場合はこちらにご記入下さい。
お名前

　
郵便番号 〒　　　　　　-
ご住所

　
TEL番号

　
商　品　番　号
商　品　名　（＆ 色）

数量

価　格
1.

　

　

円
2.

　

　

円
3.

　

　

円
4.

　

　

円
5.

　

　

円

合計

　

円

お支払い方法（いづれかに○で囲んで下さい）：　　
　１．　銀行振込（前払） 　２．　代金引換（郵便）
　（代引手数料5万円未満まで468円、5万円以上682円ご負担頂きます）

ご希望配送方法（送料別商品をご注文の場合はご希望があればいづれかに○で囲んで下さい）：
※商品によっては承れない発送方法もございます。その際にはFAXにて説明させて頂きます
　１．　指定なし 　２．　定形外郵便 　３．　速達郵便 　４．　ゆうパック 　５．　レターパック360
６．　定形外代引 ７．　ゆうパック代引 ８．　レターパック520

ゆうﾊﾟｯｸ配送指定時間（送料別商品をご注文の場合はご希望があればいづれかに○で囲んで下さい）：
　１．　指定なし 　２．　午前（９：００〜正午頃） 　３．　（１２：００〜１４：００頃）
　４．　（１４：００〜１６：００頃） 　５．　（１６：００〜１８：００頃） 　６．　（１８：００〜２０：００頃）
　７．　（１９：００〜２１：００頃）


ご記入もれがないかご確認頂き、048-721-9900 までFAXでお送りください。

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